城乡医疗统筹制度的调查与思考

扫码手机阅读
用圣才电子书APP或微信扫一扫,在手机上阅读本文,也可分享给你的朋友。
评论(0


  论文摘要:现行的城镇职工和城乡居民医疗保险制度虽然在政策层面已基本实现了参保人群的全覆盖和医疗保险制度的无缝对接,但由于种种原因,城乡居民医疗保险制度仍然处于起步阶段,政策的碎片化、未实现城乡一体化、参保率不高、重复参保等问题仍然制约着城乡居民医疗保险制度的发展。作者从审计角度提出建议,尝试探索建立一种新型的城乡医疗保险统筹模式。


  论文关键词: 城乡居民 医疗保险 统筹 调查与思考

  我国医疗保障制度建设与发展的目标是,通过对现行制度的有机整合,从城乡分割的三元制度变成城乡融合的二元制度,再发展成区域性的统一国民医疗保险制度,确保人人享受较充分的基本医疗保障,最终建立起全国统一的国民健康保险制度。但城乡二元结构的存在导致目前我县施行的仍然是城乡分割的三元体制,即城镇职工、城镇居民和农村居民分立的医疗保险制度。城镇职工医疗保险制度经过近十年的发展,已经日趋完善,筹资渠道、报销比例、报销机制等都已经建立了一系列完整的管理控制体系,而城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗由于起步较晚,其对象的收入水平不稳定,人员的流动性较大,筹资难度大,政策的碎片化等均不利于城居医保和新农合制度的规范和完善。201078月份,根据浙江省审计厅的统一部署,全省有36个县市对新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险进行审计调查,根据本次审计调查的结果,从审计视角探索建立城乡居民医疗保险进行统筹管理新模式。

 

  一、基本情况概述

 

  全省的城镇职工医疗保险制度改革基本上是从1998年左右开始的,2011年我省开始着手实行新型农村合作医疗制度,2006年底以城镇职工和新型农村合作医疗参保人员以外的城镇居民为参保对象的城镇居民医疗保险制度的施行,标志着覆盖所有城乡居民的医疗保险体系已经建立,在政策层面已基本实现了参保人群的全覆盖和医疗保险制度的无缝对接,基本实现了“全民参保”。

 

  新型农村合作医疗保险(简称新农合)、城镇居民医疗保险(简称城居医保)制度的相继建立和完善,实现了对全县居民大额住院医疗费用和门诊医疗费用的补偿,有效缓解了城乡居民“看病难、看病贵”和“因病致贫、因病返贫”问题,切实保障了参保人员的利益,为保障城乡居民的身体健康,促进城乡经济社会协调发展发挥了积极作用。

 

  一是城乡统筹医疗保险受惠面广,极大地满足了参保人员 的医疗服务需求。据统计,至20106月底,36个县市农业人口数为174251万人,其中参加新农合人数为156633万人,平均参合率为8989%,基本达到90%参保率的目标。

 

  二是城乡居民医疗保险报销比例大幅度提高,参保居民得到了更多实惠。2010年乡镇卫生院等门诊报销补偿比例从20%调整提高到30%,县级定点医院则从6%提高到8%;各级医院的最低最高住院报销比例也分别从200920%50%提高到30%60%。而2011年城乡居民住院报销比例最低最高甚至提高到60%65%

 

  三是新农合医保有效减轻了困难群体的医疗费用负担。新农合制度对五保、低保、残疾人、优抚对象、计生优惠对象等参保缴费的个人出资部分采取由对口单位承担的方式,切实减轻了困难群体参保的资金负担。

 

  四是各级财政补助足额到位,资金保障水平不断提高。调查的36个市县,2010年地方的各级财政对新农合的补助标准全部达到了120/人.年,比2003年我省各级财政要求投入的15/人.年,增加了近700%,资金保障水平成跳跃式发展。

 

  二、当前我省城乡医疗保险制度面临的主要矛盾和突出问题

 

  全县城居医保和新农合制度的实施虽然取得了较好的社会效益,参保农民得到了较多实惠,但运行中也存在许多困难和矛盾。

 

  一是城乡居民医保政策的碎片化不利于制度的长远发展。由于城居医保和新农合尤其是城居医保仍然处于起步和探索阶段,尚未能总结出适应城乡居民医疗保险发展的长效机制,对未来发展方向预计不足,中央及省政府针对城居医保和新农合制度的政策散见于不同的文件,如中央和省政府针对新农合就制发了18个相关文件,基层政府的城居医保和新农合制度基本上每年制发一次文件,政策临时调整较多,未形成与城乡医疗保险相适应的完整有效的管理办法和实施细则。

 

  二是城居医保和新农合未实现并轨运行,基金之间未体现公平原则和城乡一体化。城乡二元结构的存在,计划经济下城乡之间的户籍壁垒和不同的资源配置制度延续至今,致使政府在针对城镇居民和农村居民制定医保政策时也延续了这一思路,全国的新型农村合作医疗归口卫生部,而城镇居民医疗保险则由社会保障部负责监管实施,而基层政府对新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险监管也是五花八门,一部分由卫生局和社保中心分别管理,一部分则全部归口卫生局,并分别制定城居医保和新农合财政补助标准和医保统筹基金支付标准。以户籍为标准划分居民收入水平以及确定缴费标准和补偿标准的依据,违背了社会保障公平性的原则。制度分设后城居医保由于基金规模小,不能体现互助救济的原则,多出现亏损,致使健康状况良好的未成年和学生成为两基金争抢的“香馍馍”。同时,为了完成90%参保率的考核指标,部分经办人员通过虚报户籍人数提高参保率,甚至出现参保人员大于剔除各种因素(如死亡或出国后未注销户籍等)后实际户籍人数的情况。

 

  三是城乡医疗保险未同时纳入大社保统一管理。城乡医疗保险与新出台的城乡养老保险参保对象为同一群体,人员参保信息相同,参保缴费期也都在每年的10月至12月,且均为一年一次性缴费,相关社区和乡镇的经办人员也为同一人群,但城乡医疗与养老保险却大部分由合医办和社保中心进行分别管理,城乡居民养老和医疗保险在基层的多头管理导致数据的重复采集,在增加工作量的同时也影响信息传递的及时性。

 

  四是各种因素的存在影响了参保积极性的提高,而参保率的高低直接影响基金规模及城乡居民医疗保障存在的意义。过低的参保率违背了以多数个人缴纳保费建立保险基金,使少数成员的损失由全体被保险人分担的社会保障原则。

 

  1、缴费标准逐年提高,筹资困难导致参保率不高。由于国务院与省政府规定2011年住院平均报销比例必须达到60%以上,必然导致了缴费标准的大幅度提高,2011年新农合个人缴费标准从50元增加到了100元,而城居医保为200元(未成年人100元)。虽然各级财政补助资金不低于人均250 元,各级定点医院的住院补偿标准也大幅度提高,但对于没有固定收入来源、人员流动性较大或本身身体健康并无任何疾病的城乡居民参保人员来说,一次性拿出100元并不一定能在一年内收回成本,导致自愿参保的基本上都是已经患病的人员,过低的参保率违背了社会保障的大数法则,基金将难以为继。

 

  2、筹资渠道和缴费方式单一,不利于参保率的提高。目前城乡居民医疗保险的参保长效机制并未形成,导致合医办必须集中在每年1012月进行宣传和参保工作,需要以现金方式一次性支付全额参保金,而对于一部分经济困难的边缘户即使愿意参保,但一次性缴纳上百元保费确实存在困难。与此同时,一部分居民外出,导致医保和乡镇、社区经办人员的宣传不到位,也会降低参保率。

 

  3、城乡居民的流动性水平和医保政策中对县外医院报销比例的控制直接影响了参保率的高低。由于城乡居民医疗保险实行属地管理,本县居民在外地也必须在户籍所在地参保,而城乡医保报销政策中对县外医院的报销比例设置得较低,影响了外出居民的参保积极性。

 

  五是由于报销比例的大幅度提高和参保率下降,导致基金后续支撑乏力。2011年省财政要求实现住院平均报销比例要达到60%,审计发现,个别地方新农合基金出现了赤字风险。如嘉兴市南湖区截至止2009年底,城乡居民合作医疗基金累计亏损75859万元,按照2010年参保人数、筹资标准和上年度报销标准测算,青田县预计2010年底累计收不抵支将达113723万元,桐庐县新农合基金2010年当年将赤字113904万元。

 

  2010年基金出现亏损主要是由于2010年门诊和住院报销比例均有不同程度提高,导致报销费用急剧增长。如2010年门诊和住院报销比例分别从2009年的6%20%修订为8%30%,且2009年门诊报销需剔除乙类丙类用药,2010年则无需剔除。2011年中央及省政府要求城乡医保住院平均报销比例达到60%,而2010年的住院平均报销比率从3857%提高到60%,报销比例的大幅度提高必然引起缴费标准的提高和参保积极性下降的连锁反应,将导致2011年基金不堪重负,财政压力不断加大。

 

  六是城乡居民医保与城镇职工医保之间仍存在重复参保、重复报销问题。2010年全省36个新农合被审计单位共有3871万人重复参保,占全部参保人数的156633万人的247%。重复参保也引起了财政重复补助、参保人员多头报销等情况。2010年全省审计调查显示,共有31人重复报销、,多头报销金额30903万元,引起财政资金重复补助金额131995万元。有的甚至出现报销金额超过看病费用的情况。重复参保多头报销影响了资金的使用效益,造成财政资金的浪费。

 

  不同基金之间参保人员信息未能实现共享为重复参保提供了技术上实现的可能性;而经

 

  办人员未能核对确认人员信息,使重复参保人员成了“漏网之鱼”;与此同时,为了完成90%的参保率,不排除经办人员怂恿或误导参保人员重复参保的可能,因为在审查重复参保人员的报销情况时,发现真正实现重复参保多头报销的仅占少数,如2010年全省36个被审计单位有3871万人重复参保,但实际产生重复报销费用的只有31人,,多头报销金额30903万元,一部分重复参保人员甚至未产生报销费用。

 

  七是城乡居民医疗保险客观上存在“劫贫济富”难题。从调查情况看,2009年青田县新农合居民住院费用(包括特殊门诊)达到5万以上共有459人,其中低保6人,为5万以上住院费用报销所有人员类型中报销人数占比垫底的人群。由于贫富分化加大,一部分富裕的居民缴费能力相对较高,医疗消费水平也高,存在小病大看现象,通过制度得益较多。而许多贫困家庭由于本身缴费能力较低,甚至个人出资部分都是由政府承担,存在着“小病拖、大病扛、重病等着见阎王”的现象,根本无法从中得益,从而导致了医疗保险“劫贫济富”的后果。而实际上低保、五保人员本身就可能因为疾病或年龄原因造成贫困,其患大病的几率应当比普通人群患大病几率高,由于自身经济条件的限制,大部分困难弱势群体实际上并未从城乡医保大病统筹受惠,医保基金中的大病统筹主要被用于支付普通人群的大病补助,客观上存在富人享受到的医保补助比穷人更多的问题,医保基金的互助救济功能弱化。

 

  三、探索建立新型城乡医疗保险统筹模式的新思路

 

  (一)制定与社会保险法相似的适应城乡居民医疗保险发展的管理办法和实施细则,并加强宣传教育,提高居民的参保意识,探索建立一条已参保人员由账户定期自动扣缴与新参保人员入户收缴相结合的管理模式,参考车辆保险保费根据以往参保及出险情况设定保险费的规则,根据参保人员参保年限长短和患病报销几率适当调整参保费用的高低,以鼓励城乡居民长期参保,避免出现“有病参保、小病拼保,无病不保”的情况,并制定长期稳定的合理的报销比例和享受标准,避免因调整幅度过大影响参保率,造成当年基金收支不平衡。

 

  (二)推进城乡一体化,在制定政策时要跳出区域限制,实现制度标准的统一。打破人为设置的城镇职工、城镇居民和农村居民的身份壁垒,探索将城镇居民和新型农村合作医疗纳入大社保范畴与职工医保进行统一管理,在参保人员全覆盖的前提下,设置不同缴费水平和报销比例的医保产品,由参保人员根据自身经济水平进行选择,满足不同收入人群多样性的医疗保障需求,实现制度标准、主管部门和经办机构统一。在参保人员,参保人员身份变更或经济状况改善都可以随时调整参保类型,避免因经济条件限制、多头管理、重复参保导致的参保意愿降低、资源浪费和效率低下等问题。

 

  (三)今后制定医保政策时应考虑基金可持续发展。降低门诊报销比例,剔除未纳入报销范围的乙类丙类用药,对门诊费用制定报销封顶线、单次门诊费用封顶线等,限制门诊报销额度;要求定点医疗机构加强对参保人员医保卡的管理,杜绝参保人员之间共用医保卡的行为,加大对冒名顶替、挂床或重复报销骗取新农合基金的处罚力度;同时住院报销比例不应制定的过高,若未达到60%的报销比例,可通过二次补偿实现,应避免因基金报销政策制定过高,导致今后政策调整刚性及财政负担过重。

 

  (四)扩大参保救济对象,完善医疗救助体系。研究建立面向城乡各类自付能力不足的困难群体的参保救助制度和大病救助制度。参保救助重点是针对因不符合困难群体全额补助条件而中断参保或尚未参保人员中的边缘户,通过设立爱心基金吸收社会爱心援助资金,或由医疗救助资金资助的形式,确保困难群体中的特困和边缘人群的全员参保。健全医疗救助体系主要是政府加大对医疗救助资金的投入,并通过政府投入、慈善捐助、基金提取等形式多渠道筹集资金,面向全社会的困难弱势群体,推动医疗救助与医疗保险的联动发展,切实解决困难群体“因病致贫,因病返贫”问题。


小编工资已与此挂钩!一一分钱!求打赏↓ ↓ ↓

如果你喜欢本文章,请赐赏:

已赐赏的人
最新评论(共0条)评论一句