浅谈新农合工作中存在的问题及建议

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  新型农村合作医疗制度是一项解决农民医疗救助的共济制度,是当前解决三农问题、构建和谐社会的重要举措。受到了广大农民群众的普遍欢迎,极大地缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题,有效地减轻了参合病人家庭的经济压力。

 

  新农合是一件惠民的系统复杂的社会工程,经过几年的艰辛努力,取得不小的成绩,积累了许多经验,但由于诸多因素的错综复杂和一些不可预见性,还存在一些困难和问题需冷静对待,为进一步规范新农合基金管理,提高基金使用效率和农民受益水平,推进新农合制度建设,现就新农合工作谈谈看法。

 

  一、存在的主要问题

 

  1、宣传力度有待进一步加强

 

  随着新农合筹资额度及补偿水平逐年提高,新农合补偿政策每年都有所调整,虽然已通过发放宣传资料、新闻媒体报道、公布咨询电话等方式加大对新农合政策的宣传力度,但因部分乡镇卫生院医务人员对新农合政策的学习、宣传不及时、不深入,个别乡镇、村社干部对新农合政策的理解不到位、对建立新型农村合作医疗制度的长期性、艰巨性和复杂性认识不足,导致部分参合农民对补偿政策的不了解或理解错误。

 

  同时对于新农合政策的宣传,由于各地补偿政策的不同,跨区县、跨省市宣传存在很大难度。基本上都是以各县市区为单位,以文件的形式下发,医疗机构或乡镇、村社通过广播、会议及发放宣传资料等方式和途径来宣传。部分年迈的老人和部分外出务工人员对新农合的政策了解不够,其产生的医疗费用或许因资料不齐等问题不能及时得到补偿,或因补齐资料浪费了大量的时间与额外费用。一定程度影响了参合积极性。

 

  2、参合群众受益水平有待提高

 

  虽然近年来新农合筹资标准大幅提升,补偿水平逐年增长,但与农民的期望值仍有差距。一方面由于担心基金透支风险,对起付线、封顶线、报销比例、补偿范围等控制得较紧,导致基金使用率普遍不高,部分农民不能得到更多实惠。或运行中部分核心指标控制不严,导致基金超额。极大地影响了农民参合的积极性。另一方面由于部分县市区受卫生服务能力薄弱的制约,重大疾病不得不转诊省、市大医院就医,致使医疗负担加重。此外,农村医疗救助制度与新农合制度结合力度不够,民政救助资金和新农合制度的一系列优惠政策不能从根本上解决弱势人群的医疗费用。

 

  3、新农合基层经办机构建设不健全

 

  由于乡镇新农合服务站经办人员均隶属于当地医院管理,工资待遇由当地医院发放,却又承担着监管督查医疗机构新农合工作的任务,致使部分新农合服务站人员不敢检举、揭发新农合违规违纪行为,导致其不能有效履行服务站经办人员的监督、管理职责。另外经办人员工作压力大、待遇低,与临床医务人员或参合农民矛盾容易激化,且个别院长重视力度不够,经办人员频繁变动,致使经办人员队伍业

 

  务能力、综合素质参差不齐,部分新进人员对政策法规、系统操作、补偿流程不熟悉,严重制约了新农合工作的开展。

 

  4、基层卫生事业发展相对滞后

 

  各基层卫生医疗机构专业技术人员紧缺,部分聘用人员为大中专院校毕业学生,尚未获得执业资格。无证执业、跨科执业现象十分普遍。加之乡村医生队伍老龄化状况加重,从医学类院校毕业的学生受社会环境影响,均不愿意到村卫生站工作,部分村卫生站在未来的三到五年或面临无人接替的境况。

 

  5、门诊统筹补偿政策需进一步完善

 

  根据相关文件,门诊统筹补偿仅限参合农民在辖区内村、乡两级定点医疗机构产生的门诊医疗费用,随着基层医疗机构实行基本药物制度,用药范围的局限性逐渐显现,已不能有效满足参合群众看病吃药的需求。同时外出务工农民因病产生的门诊费用也得不到应有的补偿,不能充分体现“自主择医、方便就医的原则。

 

  6、医疗服务行为需要进一步规范

 

  医疗机构自身缺乏对基金的监控,没有形成有效的监管机制,医院和医生容易受利益的驱动,医院一般是按医生的业务收入和门诊量给医生核算工资促使诱导需求,提供过度的医疗服务,导致不合理的检查、用药、治疗等支出,使农民切身利益缺乏保障,医疗费用出现不合理增长。部分医疗机构因受经济利益的驱动,想方设法实现自身利益最大化,存在着不同程度的不规范医疗行为,主要表现在入院指针把握不严、超范围执业、不合理用药、不合理收费、不合理使用抗生素、不合理使用中成药、挂床治疗等违规情况。另外各级新农合经办机构对市级、市外、省外定点医疗机构缺乏监管人员和监管措施,一方面加重了参合人员的就医负担,另一方面也让不法分子有机可乘。

 

  7、信息化建设需要逐步完善,村卫生站监管难度大、要求高

 

  一是新农合管理系统是一个新研发的软件,操作系统有待进一步完善。如:一般诊疗费的补偿、大病特补等不能实现系统操作,导致数据缺失;提供统计分析的数据有限。不能单独统计某种药品、材料或检查项目的使用情况。二是各医疗机构HIS系统的功能不能完全与新农合系统匹配、兼容,运行中常会出现一些不能及时解决的专业问题,造成数据无法上传或上传不准确、不及时,既不利于监管,也影响统计数据的准确性。三是每年参合筹资后,还需在新农合系统中逐一手工录入续合信息,工作量大、手续繁琐,以致参合数据需要12月的修改时间才能准确。目前大部分村卫生站均未实行信息化管理,处方、票据均是手工开具;同时乡村医生普遍年龄较高、业务素质较低,处方、门诊日志的记录不符合医疗文书书写要求,部分乡村医生更不具备相应的执业资格;再加上村卫生站分布广,新农合经办工作人员有限,不能一一监管到位。

 

  8、新农合相关的法律、法规不健全

 

  新农合制度虽已全国覆盖,但其运行、监管尚无法律法规对照,审核方案亦没有科学的具体统一模式。地方政策制定和落实容易因领导变更、工作调整而受到影响。农民、医疗机构和经办机构三方权益在法律上没有保障,投诉、仲裁的法律依据和机制不健全。此外,对基金的监督没有部门法规、条例可依,对违规行为的处罚没有可操作性法律条款参照,易受人为因素干扰,针对社保,国家出台了社会保险法,使社保工作走上法制法,正规化的轨道,而新农合工作实施时间较短,国家无相应的法律、法规,经办机构在执行基金监管过程中,无相应的法律支撑,缺乏强制约束力,不利于新农合工作健康、持久的发展。

 

  9、疏于对小病的防治和保障

 

  相对而言,患大病的概率相对较低,对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病,如果只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保障,有悖“满足最大多数人的最大利益”,诱发农民“小病大治”,造成医疗费用支出的急剧上升。乡镇医院要真正履行公共卫生服务职能,按上级的要求切实做到位才行,而现在大部分乡村两级医疗机构是抱着应付上级检查而获得当年的公共卫生经费的心态做事。上级检查也只注重软件资料,没有发现实质性的问题。

 

  10、外伤监管难度较大,监管措施有限。

 

  一方面参合农民故意瞒报(虚报)受伤经过,而知情者多为受伤患者邻居或朋友,不配合新农合经办人员的调查核实;另一方面部分农民在异地受伤治疗,区农合中心仅凭病历资料记录,无法核实其受伤经过的真实性;另外个别村社干部未经亲自调查、核实,仅凭参合农民描述出具证明材料,导致外伤管理虽有制度和措施,但监管难度较大。

 

  二、解决这些问题对策与建议

 

  1、要加强宣传,正确引导

 

  要加大宣传新农合各项政策以及筹资相关事项,宣传工作要从基层做起,方式上注意做到集中宣传和经常性教育相结合,乡镇医疗机构要积极与政府、村(居)支两委协调,结合乡村医生培训会、村社广播会把政策讲清;做到政策宣传与服务指导相结合,增强农民自觉参合的主动性。要帮助农民消除参加新农合的顾虑,增强农民的健康意识、自我保健意识和互助共济意识;在实际工作中,积极引导群众,转变思想观念。同时,要通过宣传教育,以长远利益和社会利益为重,不断强化风险共担意识,引导村社干部深刻认识新农合工作对解决农民看病难、看病贵的重要意义,树立正确的观念,并积极投身于新农合政策宣传和维护基金安全中来,为新农合工作的开展建言献策。

 

  2、新农合工作人员要加强自身业务学习

 

  要吃透文件精神,掌握政策要领,清楚“新农合”现阶段主要是解决那些方面(大病救治)的问题,防止因病返贫,而不是全面实行免费医疗。宣传不仅面向农民,还要面向涉及“新农合”地方的各级领导、工作人员和医务人员。尽快落实乡

 

  镇经办机构人员编制,将新农合服务站经办人员与医疗机构分离,并由农合中心统一管理,实行异地任职、量化考核、定期轮岗的管理模式,以利于加强对医疗机构的监督和约束。同时加大对新农合经办机构的财政投入,统一配备办公设施、统一配置下乡督查车辆、配套工作人员培训经费、提高财政对新农合工作经费投入等。

 

  3、切实加强医疗救助体系建设

 

  要提高弱势群体医疗救助力度。一是制定出台医疗救助实施办法,适当扩大救助对象,提高救助标准,降低救助门槛,增大救助受益面。二是积极争取企业家、致富能手等的社会救助,充分发挥社会力量的作用,建立医疗救助专项基金,弥补现阶段新农合医疗保障的不可及性,积极稳妥地提高保障水平。

 

  4、切实加大对农村医疗机构的资金投入

 

  一是最大限度地逐步增大乡卫生院、村卫生室的修建力度,为其添置更新医疗设备,稳定卫生队伍,同时加强其素质建设,不断提高乡、村医疗卫生诊疗水平,给乡村卫生室创造生存发展的空间,真正实现农民“小病不出村,大病不出乡”,为农民提高方便、优质的医疗卫生服务。对执行一般诊疗费及基本药物制度的村卫生站实行统收统支、集中考核,同时提高一般诊疗费收费标准,减轻乡村医生的后顾之忧。结合村级医疗卫生信息系统的建立,进一步完善信息管理功能,搭建卫生信息网络平台、资源共享,建立统一的信息化管理平台,配备相应的电脑、打印机等硬件设备,配套相关工作及培训经费,定期开展学习、培训工作,同时国家应进一步加大对基层医疗机构财政投入力度,改变现有的收入分配制度,强化医院的公益性质。

 

  5、强化药品管理,降低药品成本

 

  要继续推行药品招标采购制度,采取药品集中采购、公开询价、竞标和区域配送等办法,减少购销环节,降低药品购销成本。同时组织药监部门加大对农村药品市场的整治力度,严格农村药品批零企业的经营准入,打击非法经营,净化农村医药市场。

 

  6、规范医疗行为,控制目录外用药

 

  要重点从规范医疗机构服务行为入手,加大对医务人员职业道德的培训教育力度,并结合各自县市区实际,制定科学合理的医务人员工资分配方案和医德医风评价体系。区县级新农管理机构要集中精力,加大对定点医疗机构的违纪查处力度,有效控制医疗费用的不合理增长,杜绝统筹基金的不合理支出。加强定点医疗机构的管理,坚持定期考核和动态管理制度,严格规范诊疗程序和用药行为,各定点医疗机构必须严格执行全省统一制定的合作医疗基本用药目录,对于同一管理、药效相同或相近而不同药名的药品,医疗机构必须采用目录内用药,若采用目录外用药,其药品费用一律由医疗机构承担。有效控制农民医药费用的不合理增长,减轻农民不合理负担。

 

  7、建立管理监督机制,真正做到取信于民

 

  应尽快制定新农合相关法律、法规,赋予各级经办机构相应的行政执法权力,使新农合经办机构才能做到有法可依、依法监管,并将其经办人员纳入参公管理,稳定人员队伍。充分发挥合医办职责,切实履行组织、协调、管理和指导等工作,对医疗定点医院实行不定期查房、查病情、查病历、查处方、核实患者是否符合补偿规定,医嘱执行是否真实,用药是否符合要求,各项收费是否符合标准,对发现的问题及时处理,促使定点医院对患者做到入院一张告知书,出院一份结算单,补偿一张明白纸。二是加强经办机构建设。改善经办机构的办公条件,尽快提高信息化水平,完善工作制度,加强规范管理。

 

  8、明确职责,扎实工作

 

  一是要把推进新农合制度实施,改善农村基本卫生条件,提高农民健康水平,减少因病致贫和因病返贫人数,保证农村卫生支出经费列为职能部门岗位目标责任管理,作为党政领导政绩考核的重要内容。二加强有关部门的组织协调做好新农合制度的实施、推进、监督工作。三是卫生行政部门要充分发挥主管部门职能作用,加快职能转变,不但要成为出色的管理者,还要成为有水平的服务者,在推动新农合制度实施过程中,主动按照国家相关政策和当地实际,调节和平衡好各方的利益,不断完善各项制度、操作措施和服务体系,不断规范各项实施制度。

 

  9、要帮助农民消除参加新农合的顾虑,增强农民的健康意识、自我保健意识和互助共济意识;各定点医疗机构要积极配合政府开展宣传活动,特别是对群众应该知道的报销程序、转诊程序、报销比例、不报销的诊疗项目、不报销的药品要进行公示,接受群众监督;还要通过发生在农民身边的因病致贫现象和参合后得以缓解的典型事例,有针对性地进行宣传,使新农合制度深入人心,不断为农民群众所理解和接受,形成自觉参加新农合的行动;在实际工作中,积极引导群众,转变思想观念。同时,要通过宣传教育,以长远利益和社会利益为重,不断强化风险共担意识。

 

  10、持续加大门诊统筹管理力度

 

  门诊统筹管理涉及千家万户要想彻底监管好是一件很不容易的事,要做到最大程度防止基金流失,除常规管理外还要增加以下几个内容:一是管理体制上要套住乡镇医院参入(现在医院参入管理是有其名无共实)。二是软件管理;既然使用医疗卡,就必须持卡就诊把软件登记录入锁定在刷卡登记处。二是患者既然就诊必须带卡、身份证和个人或者户主的印章便于办理补偿手续和身份认定。三是为防止医疗机构开多用少、开贵用廉、开好用差、以要求就诊假乱真等蒙骗患者的现象发生,患者要打印出具药品费用明细清单。三句话:要想管好门诊基金就是要只能刷卡录入、患者在处方和登记表上盖章认可和一次不漏的给患者打印药品费用明细清单交给患者,最大程度的保证基金运行安全。

 

  11、加大网底建设,促进发展

 

  政府和有关部门要充分利用国家资金,铺村级卫生室这个网底,大力兴建农村医疗卫生网,不断加强村级卫生室、乡镇卫生院和县级医院建设,使农民小病不出村,常见病不出乡镇,大病不出县,整合医疗资源,确保“新农合”高效运转。

 

  12、加强协调,形成合力

 

  推进“新农合”工作应在政府统一领导下,健全组织,明确职责,由卫生、财政、农业、食品药监、物价、民政等部门齐抓共管。在具体运作过程中,各部门要协调共进,互相配合,如卫生部门做好新农合的医疗服务;财政部门负责中央、省、县三级新农合配套经费落实;民政部门负责特困户、五保户农民的参合资金交纳等,从而在各部门之间形成一个高效、精干、统一的工作机构。


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